L’impatto dei sistemi di valutazione esterna della qualità sulla performance delle organizzazioni sanitarie

Con il termine valutare si intende, di solito, l’operazione di calcolare il valore di qualcosa, di stimare il pregio o l’importanza di una prestazione. Con tale termine possiamo anche intendere il processo mediante il quale viene attribuito un valore alla qualità. Per poter valutare un oggetto è tuttavia necessario poterlo definire e misurare e ciò comporta fondamentalmente un’attività di comparazione che, applicata alle diverse dimensioni della qualità, può essere articolata in un’attività di confronto tra ciò che si ha e ciò che si dovrebbe avere (struttura), tra ciò che si fa e ciò che si dovrebbe fare (processo) e tra ciò che si ottiene e ciò che si dovrebbe ottenere (esito). Con questi presupposti, non è difficile comprendere l’ambito di complessità che circonda la misurazione della qualità e la valutazione della prestazione sanitaria. Da un punto di vista teorico, infatti, dovremmo aspettarci di misurare tale variabile mediante un qualche indice di miglioramento della salute del paziente. Tale indice è tuttavia difficile da valutare in quanto il miglioramento della salute dipende dalle condizioni del singolo individuo che finiscono per determinare il risultato della prestazione stessa.
La prestazione sanitaria altro non è che un input in un processo produttivo che porta al ristabilimento del paziente, ma tale processo è molto complesso e delicato e il risultato finale non sempre dipende dalla qualità della prestazione offerta. Per questo
motivo, spesso la qualità della prestazione viene determinata con indici di processo che sono comunque delle proxy della variabile che vogliamo misurare e, anche per questo, spesso si prestano a delle manipolazioni molto importanti. Data la complessità della valutazione qualitativa non esiste un’unica misura e soprattutto non esiste una misura oggettiva della qualità, per questa ragione, in Europa, negli ultimi anni, si sono sviluppati degli strumenti utili a “decodificare” il contenuto e a “confrontare” il risultato dei servizi prodotti, contribuendo alla creazione ed allo sviluppo di modelli di valutazione esterna della qualità, frutto della espressione dei sistemi sanitari in cui hanno avuto origine.
Il percorso intrapreso, dovrà necessariamente colmare il vuoto creatosi in questi anni, fra la teoria dei vari modelli di valutazione esterna e il miglioramento tangibile della performance, che la loro attuazione porta alle strutture sanitarie. Fino ad ora la preoccupazione maggiore dei manager di sanità è stata quella di garantire sicurezza e qualità di cure. Non a caso, la quasi totalità dei sistemi di valutazione esterna si è focalizzata sulle analisi di struttura e di processo. L’evoluzione culturale, associata ad una maggiore attenzione dei media, interessante in particolar modo la “malasanità”, ha portato la società ad un crescente interesse generale verso gli esiti delle cure e gli outcome di processo, ritenuti causa principale del notevole aumento dei costi in seguito a errori riconosciuti, sia clinici che organizzativi. Ecco quindi che la centralità del paziente viene vista attraverso una ricerca di economicità che tende a spostare l’attenzione di manager e ricercatori verso le performance e gli outcome delle strutture sanitarie.
La ricerca condotta in questo studio, è stata principalmente incentrata sul cambiamento che le nuove teorie hanno apportato ai processi e alle cure di qualità dei pazienti e si è avvalsa di studi innovativi effettuati principalmente negli Stati Uniti e in Europa, paesi nei quali la cultura della qualità si è inizialmente costituita e dove poi ha avuto maggiore sviluppo.
Appare quindi ambizioso lo scopo di questo lavoro nel mettere a confronto fra loro i vari sistemi di gestione della qualità valutandone, fra le varie differenze, l’impatto che essi producono sulla performance dei sistemi sanitari.

segue…..

Vocabolario per sole persone colte

ABBECEDARIO: espressione di sollievo di chi s’è accorto che c’è anche Dario

ADDENDO: urlo della folla quando a Nairobi stai per pestare una mrd

ALLUCINAZIONE: violento colpo inferto col ditone del piede

APPENDICITE: attaccapanni per scimmie

ASSILLO: scuola materna sarda

AUTOCLAVE: armi automatiche dell’età della pietra

BACCANALE: frutto selvatico usato una volta come supposta

BALESTRA: sala ginnica per gente di colore

BASILICA: chiesa aromatica

BIGODINO: doppio orgasmo piccolino

BUCANEVE: precisa pisciata maschile invernale

CACHI: domanda che rivolgi ad uno chinato dietro un cespuglio

CALABRONE: grosso abitante di Cosenza

CALAMARI: molluschi responsabili della bassa marea

CERBOTTANA: cervo femmina di facili costumi

CERVINO: domanda dei clienti all’oste romano

CONCLAVE: riunione di cardinali violenti e trogloditi

CONTORSIONISTA: ebreo arrotolato

COREOGRAFO: studioso delle mappe della Corea

CUCULO: gay balbuziente

CULMINARE: fare uso di supposte esplosive

DOPING: pratica anglosassone di rimandare a più tardi

ELETTROPOMPA: novità bolognese a luci rosse

EQUIDISTANTI: cavalli in lontananza

EQUINOZIO: cavallo che non lavora

FAHRENHEIT: tirar tardi la notte

FANTASMA: malattia dell’apparato respiratorio che colpisce i consumatori di aranciata

FOCACCIA: foca estremamente selvaggia

FONETICA: disciplina che regola il comportamento degli asciugacapelli

GESTAZIONE: gravidanza di moglie di ferroviere

GIULIVA: slogan di chi è vessato dall’Imposta sul Valore Aggiunto

INTERPRETATO: posto tra due preti

LATITANTI: poligoni con moltissime facce

MAIALETTO: animale che non dorme mai

MASCHILISTA: elenco di persone di sesso maschile

MELODIA: preghiera di una vergine

NEOLAUREATO: punto nero della pelle che ha fatto l’università

PARTITI: movimenti politici che nonostante il nome sono ancora qui

PRETERINTENZIONALE: un prete che lo fa apposta

PREVENIRE: soffrire di eiaculazione precoce

RADIARE: colpire violentemente usando una radio

RAZZISTA: fabbricante di missili

REDUCE: sovrano con tendenze di estrema destra

RUBINETTO: gemma preziosa di piccole dimensioni

SANCULOTTO: patrono degli omosessuali

SCIMUNITO: attrezzato per gli sport invernali

SCORFANO: pesce che ha perduto i genitori

SMARRIMENTO: perdita del mento

SPAVENTO: società per azioni eolica

STRAFOTTENTE: persona di grandi qualità amatorie

SUCCESSO: posizione da toilette

TACCHINO: parte della scarpina

TELEPATIA: malattia che colpisce chi guarda troppo la TV

TONNELLATA: marmellata di tonno

UFFICIO: luogo dove si sbuffa

VERDETTO: cosmetico verde (a differenza del rossetto che è rosso)

ZONA DISCO: parcheggio per gli UFO

IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE DELLE STRUTTURE, DELLA DIRIGENZA E DEL PERSONALE

 

 

 
IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE DELLE STRUTTURE, DELLA DIRIGENZA E DEL PERSONALE  NELLA RIFORMA DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE

Valutazione e misurazione: prescrizioni legislative e bisogni organizzativi

Elemento strategico del processo di riforma organica avviata dalla L. n. 15-2009, ed attuato dal Dlgs n.150-2009 è da individuarsi nella definizione di un complesso sistema di valutazione delle strutture e dei dipendenti.
Obiettivi, Risultati, Performance

Costituisce oggetto di valutazione

 la performance

il grado con il quale un sistema realizza gli obiettivi definiti e ad essi assegnati.

A tale stregua, deve sottolinearsi la stringente correlazione tra definizione degli obiettivi e misurazione della performance.

Tali sono, per esplicita disposizione dell’art.3, co 1,

– il miglioramento della qualità dei servizi offerti
– la valorizzazione del merito
– la trasparenza dei risultati e delle informazioni sulle risorse impiegate
– il soddisfacimento dell’interesse del destinatario dei beni prodotti.

Il Ciclo di gestione delle performance,
 la definizione degli obiettivi e il Piano di performance

Architrave del sistema di valutazione è

 il ciclo di gestione della performance (CGP)

Il CGP ha inizio con una prima fase caratterizzata

– dalla definizione e assegnazione degli obiettivi che si intendono raggiungere
– dalla correlata individuazione dei valori attesi in ordine al risultato
– dalla specificazione dei relativi indicatori.

A tale fase ne segue una seconda, deputata al monitoraggio ed alla valutazione, sulla base degli indicatori predefiniti, delle performance organizzativa ed individuale.

Terza ed ultima fase è data dalla rendicontazione sociale ed istituzionale (accountability) dei risultati conseguiti.

Pietra d’angolo del CGP è data dalla individuazione degli obiettivi.

Ai sensi dell’art. 5, gli obiettivi sono programmati su base triennale, ma concretamente devono essere riferibile ad un arco temporale determinato, di norma corrispondente ad un anno.

Gli obiettivi devono essere formalizzati entro il 31 gennaio, in un documento programmatico triennale denominato

 piano della performance (PP)

L’ amministrazione interessata è tenuta a trasmettere il PP alla Commissione per la valutazione, la trasparenza e l’integrità delle amministrazioni pubbliche e al Ministero dell’Economia e delle Finanze.

Il sistema di misurazione e valutazione della performance, la Relazione sulla performance e l’Organismo indipendente di valutazione della performance

Gli organi di indirizzo politico-amministrativo, grazie anche al supporto dei dirigenti, verificano l’andamento delle performance durante il periodo di riferimento

La valutazione annuale delle performance, organizzativa, e individuale, è invece affidata, al

 Sistema di misurazione e valutazione della performance (SMVP)

il quale deve essere adottato da ciascuna amministrazione mediante apposito provvedimento.

Al riguardo, li legislatore ha esplicitamente previsto che i servizi di controllo interno siano sostituiti dallo

 Organismo indipendente di valutazione della performance (OIVP).

Gli art.  8 e 9, Dlgs n. 150-2009, definiscono rispettivamente gli ambiti di misurazione e valutazione della performance organizzativa ed individuale tanto dei dirigenti e del personale responsabile di una unità organizzativa, quanto del personale impiegatizio.

All’esito del percorso di valutazione, e comunque entro il 30 giugno, deve essere, poi, redatta la

 Relazione sulla performance (RP)

deputata ad evidenziare, a consuntivo, con riferimento all’anno precedente, i risultati organizzativi ed individuali raggiunti rispetto agli obiettivi programmatici ed alle risorse, con rilevazione degli eventuali scostamenti.
La Commissione per la valutazione, la trasparenza e l’integrità
delle amministrazioni pubbliche e
 il Programma triennale per la trasparenza e l’integrità

Alla commissione risulta attribuito un numero elevato di funzioni, che in questa sede è possibile soltanto descrivere con una espressione riassuntiva ripresa dell’art.13 del Dlgs n. 150-2009:

 La commissione ha il compito di garantire la trasparenza dei sistemi di valutazione, di assicurare la comparabilità e la visibilità degli indici di andamento gestionale.

In questa prospettiva, più qualitativa che quantitativa, si comprende l’importanza assunta dalla trasparenza, nella sua duplice forma di valore costituzionalmente rilevante e criterio organizzativo di immediata applicazione nella galassia  delle pubbliche amministrazioni.

Questa è proprio bella….

 

L’ETICA DEONTOLOGICA DI KANT

Il punto di vista dell’etica dell’ontologica viene invece sostenuto, nella me maniera più lucida, precisa e convincente, da Kant, che è severamente polemico sia con l’edonismo che l’eudemonismo della filosofia antica che con l’utilitarismo del pensiero empirico moderno. L’essenza della volontà, egli afferma, è la ragion pura pratica, e la ratia essendi di quest’ultima è la libertà, da lui profondamente intesa non già come possibilità di scelta tra una serie di alternative già dati, bensì come autodeterminazione incondizionata, assoluta, dell’essere noumenico, cioè intelligibile dell’uomo. Ogni possibile incentivo sensibile, e dunque meramente fenomenico dell’azione morale viene perciò escluso, anzi considerato addirittura, in quanto estraneo alla sua pura essenza, come patologico. Tale è il caso del piacere sensibile, che non potrebbe costituire il contenuto del principio etico per le due fondamentali ragioni già addotte da Platone ed Aristotele, e da lui ribadite, e cioè la sua soggettiva indeterminatezza e la sua dipendenza dall’esistenza di contingenti beni esteriori. La determinazione adeguata dell’essenza del principio etico andrà dunque ricercata piuttosto nella stessa sfera della ragion pratica che si oggettiva in un complesso di leggi o imperativi che pretendono l’obbedienza della inferiore facoltà di desiderare. Essi sono di due specie, a seconda che il comando da essi espresso abbia carattere ipotetico oppure categorico. Entrambi sono il prodotto dell’attività spontanea della ragione, in quanto entrambi stabiliscono una relazione sintetica a priori, cioè interna, tra una determinata azione ed un concetto di scopo. – Il caso degli imperativi ipotetici si identifica in genere con la soddisfazione di un bisogno naturale (ad es. la conservazione della vita fisica). – Nel caso dell’imperativo categorico il fine cui si indirizza l’azione coincide senz’altro con lo stesso scopo finale assoluto. I predicati fondamentali del principio etico si risolvono perciò in quelli stessi che secondo Kant specificano l’essenza della ragion pura pratica: cioè la sua incondizionata universitalità e categorica necessità: l’esigenza della non-contraddittorietà. Ed infine l’assoluta autonomia della sua autodeterminazione. Egli non può quindi evitare di concludere che la validità assoluta del dovere o legge morale non può essere discorsivamente dimostrata bensì semplicemente constatata come un fatto della ragione. Contrariamente a quanto credevano sia Platone che Aristotele, dunque, Kant ritiene che l’attuazione del dovere, cioè della virtù abbia quale immanente conseguenza necessaria la realizzazione della felicità nello spirito umano.

CARMELO BENE:CARNE SENZA CONCETTO

 

Fornire una definizione di pornografia è fare un’operazione impossibile e, tanto più, inutile.

Si potrebbe pensare, però, di rivolgersi, in modo estremamente provocatorio, ad alcuni testi di Carmelo Bene.

Così Bene:

–          Nel porno si è finalmente ridotti ad oggetto.

–          Il porno è l’eccesso del desiderio.

–          O, meglio ancora, il desiderio ecceduto.

Il testo pornografico sarebbe quindi un taglio nel processo  desiderante: del de-siderare non avanzerebbe che il siderare: processo di cristallizzazione che assume il bollore ghiacciato di uno spazio astrale.

Ciò che Bene apprezza del porno è l’aspetto necrofilo, la passione per il corpo sottratto al processo simbolico.

      Carne senza concetto

La provocatoria definizione di Carmelo Bene sembra far riferimento ad un tipo di pornografia molto differente da quella sua solitamente diffusa mediante i mezzi di comunicazione.

La grande intuizione di Bene sta tutta nella sua insistenza sulla rivalutazione del farsi oggetto del corpo pornografico.

Si potrebbe pertanto affermare che le crociate antiporno, le risate di scherno, lo sdegno dell’opinione pubblica siano da imputare soprattutto alla trappola che il genere X. mette palesemente in mostra: l’apoteosi dell’uomo nel suo farsi oggetto, il sex-appeal dell’ inorganico applicato all’ambito della sessualità.

Sconce si definivano un tempo l’immagine pornografiche.

In questo caso l’etimologia può fornire un indizio interessante, poichè l’aggettivo sconcio deriva dal verbo sconciare che ha tra i suoi significati guastare, deformare, ma anche, come voce arcaica, abortire.

È sconcio ciò che si avvicina vertiginosamente alla putrefazione del linguaggio, alla cancrena del corpo sociale.

Con il furore che lo connota, Camille Paglia fornisce una definizione di pornografia inserita in una più ampia analisi sulle interconnessioni tra sesso e violenza, natura e cultura.

Per lei il sesso è inscindibile dalla violenza e dalla profanazione, esso è  potere, aggressività, deflorazione.

Le dinamiche sessuali ricalcano infatti quelle della natura, la quale crea proprio attraverso la ferocia e il disordine.

Le argomentazioni della Paglia, interessanti proprio perché eccessive e urticanti, presentano però un difetto di fondo.

Va infatti rimarcato che quel che pare sfuggirle, nei suoi appassionati e provocatori slanci, è che la natura stessa, nella visione da lei proposta, sia il risultato di un racconto.

L’immagine della natura matrigna, spietata e inclemente è, appunto, una immagine: un costrutto culturale.

Futuro dell’uomo e spazio per l’invocazione

L’aporia di fondo- Interrogarsi sulla questione del metodo in filosofia della religione significa, mi pare, determinare quale e quanta filosofia sopporta la religione senza correre il rischio di perdersi riduttivamente nella filosofia e senza il rischio alternativo delle “barbarie” che rifugge da ogni confronto dottrinale. Ossia: sensata, si, la religione, ma senza perdersi nella determinazione del senso.

Italo Mancini

ECONOMIA: LA MANO INVISIBILE DI ADAM SMITH

Nel 1776, Adam Smith, sosteneva nella sua opera, La ricchezza delle nazioni, che la concorrenza farebbe sì che gli individui, nel perseguire il proprio interesse privato perseguissero anche, come per mezzo di una mano invisibile, l’interesse pubblico.

Prima di Smith, era ampiamente diffusa l’idea che il miglior raggiungimento dell’interesse pubblico richiedesse un governo attivo. 

Questa convinzione era associata, in particolare, alla scuola mercantilista del XVII e XVIII secolo, il cui esponente principale era il francese Jean Baptiste Colbert, ministro delle finanze di Luigi XIV.

I mercatilisti propugnavano una energica azione statale tesa a far progredire l’industria e il commercio.

Smith chiese se fosse possibile per la società essere certa che coloro cui è affidato il compito di governare perseguano effettivamente l’interesse pubblico.

Chi era in una posizione di governo sembrava, piuttosto, perseguire il proprio interesse privato a spese di quello pubblico. 

Secondo Smith, per agire bene non era necessario affidarsi né allo stato né a un qualsiasi sentimento morale.

La causa dell’interesse pubblico, continuava Smith, viene servita quando ciascun individuo fa semplicemente ciò che è nel suo interesse personale.

L’intuizione alla base della posizione di Smith è semplice: se qualche bene o servizio cui i consumatori attribuiscono un valore non viene correntemente prodotto, essi saranno disposti a pagare qualcosa per averlo.

Gli imprenditori, nella loro ricerca del profitto, sono sempre a caccia di tale opportunità.

Se il valore attribuito dal consumatore ad una data merce è superiore ai costi di produzione, esiste un potenziale profitto per l’imprenditore,che senz’altro deciderà di produrre quella merce. 

Analogamente, se esiste un processo meno costoso l’imprenditore che lo scoprisse potrebbe praticare un prezzo inferiore a quello dei concorrenti, conseguendo così un profitto.

La ricerca del profitto da parte delle imprese è, quindi, una ricerca di più efficienti tecniche di produzione e nuovi prodotti che rispondano meglio ai bisogni dei consumatori.

Non ce neanche bisogno che un qualche comitato governativo di controllo verifichi se una particolare impresa stia producendo in modo efficiente: sarà la concorrenza a incaricarsi di eliminare i produttori inefficienti.

MIOS

E’ terminato l’ultimo atto del Master in Management Innovativo per le Organizzazioni Sanitarie (MIOS) organizzato dall’Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”.

La Tesi finale anche questa volta è stata l’apoteosi di un percorso che rimarrà indelebile nella memoria. Un susseguirsi di emozioni che gli amici, i docenti e lo studio hanno evocato, un bagaglio culturale che ora cercherò di mettere a disposizione della mia  attività in qualità di Coordinatore di una Struttura Sanitaria.

Il Tirocinio di 500 ore: una goccia nel mare, per chi come me ha vissuto 3/4 della propria esistenza dentro le mura di un Ospedale.

Questo il commento finale preso in prestito dalla Tesi:

[…] Ero quasi un bambino quando iniziavo la mia carriera professionale all’Ospedale “San Salvatore” di Pesaro.

Da allora sono trascorsi molti anni e i ruoli e le mansioni si sono succeduti nel tempo. Dalla diagnostica di radiologia, alle gamma camera della Medicina Nucleare, alle recenti funzioni di coordinamento e per finire alle recentissime esperienze maturate, durante il tirocinio,  nel Dipartimento delle Professioni Sanitarie.

Cinquecento ore, forse una goccia nel mare, ma estremamente utili perché giunte a coronamento di un percorso formativo che ha trovato, nello studio e nella gestione del Rischio Clinico, un anello di congiunzione a quella Politica della Qualità messa in atto nella Struttura Organizzativa Complessa di Medicina Nucleare  dove sono Coordinatore.

Il periodo è coinciso con la prima certificazione dell’Azienda da parte di un Ente Certificatore esterno.

 Una cesura epocale che ha rivoluzionato il modo di lavorare degli operatori sanitari. Una svolta che l’Azienda ha fortemente voluto e abbracciato in tutte le sue forme intraprendendo un percorso di miglioramento continuo dove la gestione del rischio clinico ha svolto un ruolo di primaria importanza soprattutto con l’attivazione di un progetto di sorveglianza delle infezioni ospedaliere […]

Gli assiomi della comunicazione

Watzlawick, Beavin e Jackson hanno identificato cinque assiomi, ovvero proprietà fondamentali della comunicazione:

1. Non si può non comunicare

o Dato che il comportamento è comunicazione, non esiste un non comportamento

2. ogni evento comunicativo ha un livello di contenuto ( report ) e uno di relazione ( command)

o l’informazione contenuta in un messaggio assume valori diversi dipendentemente dalle relazioni che legano i partecipanti o tutto ciò che riguarda le relazioni costituisce metacomunicazione, poiché fornisce istruzioni su come interpretare le informazioni, i contenuti

3. la natura della relazione dipende dalla punteggiatura delle sequenze di comunicazione

 o le sequenze di azione vanno considerate nel complesso, perciò bisogna stabilire chi agisce e chi reagisce, chi trasferisce informazione e chi la riceve o dalla punteggiatura della relazione dipende il rapporto di causa effetto attribuito dai partecipanti alla comunicazione o in uno scambio comunicativo vengono rispettati i rapporti di causa effetto, ovvero in una situazione di normalità, c’è un reciproco riconoscimento del turno di parola, di chi afferma e di chi risponde. Un fenomeno legato alla punteggiature è la:  profezia che si autodetermina cioè una reazione che provoca negli altri una reazione alla quale quel dato comportamento sarebbe la risposta adeguata

4. gli esseri umani comunicano sia con il modulo digitale sia con quello analogico

 o il digitale è di tipo astratto ed è rappresentato principalmente dal linguaggio

o l’analogico è di tipo intuitivo es. lo sguardo, i gesti, i movimenti, la postura, l’aspetto esteriore

 4b. il modulo digitale e quello analogico sono diversamente efficaci a comunicare su command e Report

o il primo è particolarmente efficace a comunicare il contenuto (report) es: oggi piove o il secondo è particolarmente efficace a comunicare sulla relazione ossia a metacomunicare ( command) es: sono adirata con te

5. Tutti gli scambi comunicativi sono simmetrici o complementari, a seconda che siano basati sull’uguaglianza o sulla differenza tra i comunicanti.

o La relazione è simmetrica se vi è equilibrio tra i parlanti, es: tra persone che si riconoscono sullo stesso piano, amici, colleghi ecc. o Se le due parti assumono posizioni comunicative complementari, uno dei due tende alla supremazia ( one-up) e l’altro alla sottomissione ( one-down) es: due persone che si collocano su piani diversi, uno superiore e uno inferiore: genitore-figlio, medico-paziente ecc.

SOMMARIO L’elemento che unifica questi cinque assiomi non è la loro origine ma la loro importanza pragmatica. Birdwhistell è arrivato a sostenere che: – Un individuo non comunica: partecipa a una comunicazione o diventa parte di essa. – Puo muoversi o far rumore, ma non comunicare. In altre parole, un individuo non produce comunicazione, ma vi partecipa. Non si deve considerare la comunicazione sulla base di un semplice modello di azione e reazione per quanto possa essere complesso e determinato. La comunicazione va considerata a livello transazionale. Dunque l’impossibiltà di non-comunicare rende comunicative tutte le situazioni impersonali che coinvolgono due o più persone. L’importanza pragmatica dei moduli numerici e analogici non sta solo nell’isomorfismo con il contenuto e la relazione, ma anche nell’ambiguità che sia il trasmettitore che il ricevitore devono affrontare nei problemi di traduzione da un modulo all’altro. La descrizione dei problemi di punteggiatura si basa proprio sulla metamorfosi sottesa al modello classico di azione-reazione. Infine il paradigma simmetria-complementarietà è quello che si avvicina forse di più al concetto matematico di funzione, poiché le posizioni individuali sono delle semplici variabili con infiniti valori possibili il cui significato non è assoluto ma piuttosto emerge nella reciprocità del rapporto.